Reform des Gesundwesens als Reform der Gesundheitsberufe

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10/19, 10/20, 10/21, 10/22 – Robert Nef / Reflexion Nr. 10 / Dezember 1984

Gesundheit, soziale Sicherheit und persönliche Unabhängigkeit gehören zu den höchsten Gütern des Menschen. Das Kranksein ist ein Zustand der Abhängigkeit – der nicht frei gewählten Abhängigkeit. Der Kranke ist in seiner Mobilität beeinträchtigt, und seine Selbstbestimmung wird notgedrungen eingeschränkt.

«Die Gesundheit ist eine wichtige Vor-aussetzung für die Freiheit – umgekehrt ist in einem gewissen Sinn auch ein minimales Mass an Freiheit Voraussetzung der Gesundheit.»

Die Gesundheit ist eine wichtige Voraussetzung für die Freiheit – umgekehrt ist in einem gewissen Sinn auch ein minimales Mass an Freiheit Voraussetzung der Gesundheit. Es gibt sicherlich «kränkende», krank-machende Abhängigkeiten, vor allem jene, die nicht selbstbestimmt und innerlich nicht akzeptiert sind.

Im Mittelpunkt des Gesundheitswesens soll das Bemühen stehen, aus dem kranken Menschen wieder einen gesunden Menschen zu machen, und wo das nicht möglich ist, das Leid der Krankheit zu mildern, indem man den Patienten auch lehrt, es zu ertragen. Die Reform des Gesundheitswesens kann daher auch als eine Reform des Patientenverhaltens aufgefasst werden. Das Patientenverhalten ist zu einem erheblichen Teil eine Folge des Arztverhaltens und des Pflegepersonal-Verhaltens.

Arzt und Pflegepersonal sind primär als Gesundheitserzieher zu sehen, da das Bemühen um eine Verhaltensänderung im weitesten Sinn Erziehung ist. Der Arzt und das Pflegepersonal müssen den Patienten zur Gesundheits- (bzw. Krankheits-) Mündigkeit führen.

Der aktive, mündige Patient

Mündigkeit lässt sich nicht von aussen erzwingen. Sie ist das Resultat eines umfassenden Prozesses, in welchem die jeweils kränkenden, krank-machenden Abhängigkeitsverhältnisse Schritt um Schritt abgebaut oder in einen für den Patienten positiven und frei akzeptablen Zusammenhang gestellt werden.

Dieser gemeinsame schrittweise Abbau und Aufbau hat nichts mit der Vorstellung der «Wiedereingliederung», der «Gesundheitsreparatur» zu tun. Der Prozess ist wechselseitig; Arzt und Krankenschwester und -pfleger sind nicht die reparierenden übergeordneten Fach-leute, sondern die gleichgeordneten Helfer. Ja, in vielen Fällen muss der Dienstcharakter der Behandlung wieder deutlicher gesehen werden, der Patient ist Auftraggeber (er ist Subjekt) und nicht Reparaturobjekt. Aus dieser Sicht wäre es auch prüfenswert, ob nicht der Arzt mindestens teilweise – und sei es auch in vielen Fällen nur symbolisch – vom Patienten bezahlt werden sollte.
Es bleibe dahingestellt, ob und inwiefern die heutige Organisation des Medizinbetriebs verantwortlich ist für das heute vorherrschende passive Patientenverhalten. Der Patient fühlt sich heute als Objekt der Behandlung und erwartet vom Arzt nichts anderes als die
therapeutische Reparatur, sei es auf operativem, auf chemotherapeutischem oder auf psychotherapeutischem Weg. Dieses letztlich infantile, unmündige Patientenverhalten kann sicher nicht ausschliesslich dem traditionell autoritären Verhalten des Arztes zur Last gelegt werden. Es ist grossenteils sozio-kulturell bedingt und kann wohl nur in einem mühsamen und langsamen gegenseitigen Lernprozess überwunden werden. Der Wunsch nach einer Regression in ein infantiles Verhalten, die Kompensation von Geborgenheits- und Liebesdefiziten ist vielleicht eine der wichtigsten Wurzeln des Krankseins überhaupt.

Im erwähnten Lernprozess, der wohl nie abgeschlossen sein wird, haben meines Erachtens die Ärzte und Schwestern die ersten Schritte einzuleiten. Sie sind in einer entsprechenden Ausbildung darauf vorzubereiten. Der freie, mündige Mensch soll als Leitbild der Therapie auch im Hinblick auf die Therapiemittel und -methoden gelten. Auch hier gilt der Satz, dass der Zweck die Mittel nicht heiligen soll.

«Der freie, mündige Mensch soll als Leitbild der Therapie auch im Hinblick auf die Therapiemittel und -methoden gelten.»

Gesundheitserziehung und Krankheitsbefreiung

Das Führen zur Mündigkeit als Erziehungsziel par excellence ist immer auch als ein Hinführen zur Freiheit aufzufassen. Der Patient muss vom Zwang der Krankheit, oft auch von der Zwangsvorstellung einer Krankheit (z. B. einer Neurose) befreit werden, ohne im Lauf dieser Befreiung in eine neue Abhängigkeit, in die Abhängigkeit von Arzt und Medikament, in die Medizinabhängigkeit geführt zu werden. Heute findet leider oft das Gegenteil statt. Der Arzt führt – oft ohne es zu wissen und zu wollen – den Patienten aus der Abhängigkeit von der Krankheit in die Medikamentenabhängigkeit, in die Pflegeabhängigkeit und in die Abhängigkeit von den Institutionen des Gesundheitswesens (Krankenkassen,
Versicherungen, Spitäler, Heime etc.).

«Wer den selbstverantwortlichen, mündigen Menschen als Ziel jeder Therapie sehen soll, muss selber Verantwortung übernehmen und mündig (im Sinn von persönlich unabhängig) sein.»

Eine Reform des Gesundheitswesens muss, wie angetönt, von einer Reform des Patientenverhaltens ausgehen, was wiederum eine Reform des Arztberufes und der Pflegeberufe bedingt. Diese Reform ist längerfristig über Ausbildungsreformen zu realisieren, wie sie z. T. heute im Gang sind. Wer den selbstverantwortlichen, mündigen Menschen als Ziel jeder Therapie sehen soll, muss selber Verantwortung übernehmen und mündig (im Sinn von persönlich unabhängig) sein. Der mündige Patient bedarf des mündigen Arztes und der mündigen Krankenschwester. Arzt und Schwester dürfen nicht Funktionäre in einem hochspezialisierten und hochtechnisierten Medizinbetrieb sein, der – allein schon aus Kostengründen – nur noch staatlich finanziert werden könnte. Der unselbständige Arztfunktionär, der karrierenorientierte Assistent und Oberarzt, die einseitig auf Gehorsam gedrillte Krankenschwester sind für die Erzieherrolle gegenüber dem Patienten ungeeignet. Wer selber unter seiner Unselbständigkeit leidet, wird immer Gefahr laufen, dadurch Macht gewinnen zu wollen, dass andere Menschen (z. B. die Patienten) von ihm abhängig werden bzw. bleiben.

Für eine Reform der medizinischen Aus-bildung sind daher aus liberaler Sicht eine Reihe von Postulaten aufzustellen, die auch organisatorisch Konsequenzen haben.

«Wer selber unter seiner Unselbständigkeit leidet, wird immer Gefahr laufen, dadurch Macht gewinnen zu wollen, dass andere Menschen (z. B. die Patien-ten) von ihm abhängig werden bzw. bleiben.»

Stichworte zur Organisations- und Ausbildungsreform

Folgende Ziele sollten vermehrt angestrebt werden:

– Schrittweiser Abbau der medizinischen Grossbetriebe
– Dezentralisation und bewusster Verzicht auf gewisse Neuheiten der Medizin-Technologie
– Aufbau und Ausbau der freiwilligen Kooperation unter Ärzten
– Erhaltung und Ausbau der freien Arztwahl
– Organisation der Spitäler nach dem Prinzip der Kooperation, der Rotation von Funktionen, der Flexibilität und der Durchlässigkeit in jeder Hinsicht
– Verzicht auf technische Perfektionierung in Lehre und Forschung
– Besinnung auf die kultur- und sozial-wissenschaftlichen Bereiche des Arztberufs
– Weiterbildung auch als Entspezialisierung und nicht nur als Weiterspezialisierung
– Verbesserte Verbindung und Verknüpfung von Ausbildung und Berufstätigkeit
– Jeder soll permanent gleichzeitig Lehrer und Schüler sein.

Studienaufbau

Um das falsche Bild einer Medizinhierarchie, an deren Spitze der Superspezialist fungiert, zu überwinden, muss auch im Studium nicht nur der Schritt vom Allgemeinen zum Speziellen, sondern auch vom Speziellen zum Allgemeinen vollzogen werden. Die Ausbildung soll nicht in einem Abschluss, sondern in einer Öffnung kulminieren.

Berufsbild des Pflegepersonals

Das Berufsbild des Pflegepersonals ist heute glücklicherweise immer weniger auf die Idee des «ärztlichen Hilfspersonals» ausgerichtet. Das Leitbild des mündigen Patienten verlangt auch die mündige Krankenschwester und den mündigen Krankenpfleger. Das heisst nicht, dass die Idee des Dienens, des Dienstes, ausgespielt habe. Der frei gewählte Dienst tut der mündigen Persönlichkeit keinen Abbruch, im Gegenteil, er ist einer ihrer höchsten und reifsten Ausdrucksformen. Im Vordergrund sollte heute aber nicht der Dienst am Arzt, sondern der Dienst am Patienten stehen. Dies ist heute leider nicht immer gleichbedeutend. Es gibt eine Anzahl von Ärzten, welche als Opfer des Medizinbetriebs, als Opfer der hierarchischen Spitalorganisation und als Opfer einer fragwürdigen Ausbildung medizinisch-technische, karrierenmässige oder auch rein prestige-bedingte Interessen vor den Dienst am Patienten stellen.

«Das Leitbild des mündigen Patienten verlangt auch die mündige Krankenschwester und den mündigen Krankenpfleger.»

In dieser Situation haben Krankenschwester und Krankenpfleger nicht Diener des Arztes, sondern Anwalt des Patienten gegen die Spitalbürokratie und Spezialistenhierarchie zu sein. Die Krankenpflegeausbildung ist traditionellerweise stark auf das Menschlich-pflegerische
und weniger auf das Medizinisch-technische ausgerichtet. Eine hochtechnisierte Medizin verlangt aber ein spezialisiertes, medizinisch-technisch ausgebildetes Personal.

«Krankenschwester und Krankenpfleger haben nicht Diener des Arztes, sondern Anwalt des Patienten gegen die Spitalbürokratie und Spezialistenhierarchie zu sein.»

Sicher wäre es verfehlt, wenn dies bei der Ausbildung und bei den Voraussetzungen, welche hierfür verlangt werden, überhaupt nicht berücksichtigt würde. Gerade die Fähigkeit, zur Technisierung auch kritisch Distanz zu wahren, kann nur entwickelt werden, wenn ein Einblick in die Zusammenhänge und sogar ein gewisser Überblick vermittelt wird.

Das «gute Herz» allein genügt nicht; es braucht die anspruchsvolle Verbindung von Kopf, Herz und Hand. Solcherweise ausgebildete Krankenschwestern und -pfleger können nicht nur die Patienten wieder zu Selbständigkeit und Unabhängigkeit führen, sondern auch eine helfende und heilende Erzieherrolle gegenüber dem Arzt entfalten, der im technisch spezialisierten Medizinbetrieb gelegentlich seine Orientierung verliert.

«Das «gute Herz» allein genügt nicht; es braucht die anspruchsvolle Verbindung von Kopf, Herz und Hand.»

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